ระบบบริหารจัดการขยะและสิ่งแวดล้อม

คำร้องขอใบอนุญาต

ประเภทใบอนุญาต*

คำร้อง

รูปแบบกิจการ

บุคคลธรรมดา

นิติบุคคล

ผู้เขียนคำร้อง*

บัตรประชาชน*

อายุ*

สัญชาติ*

ที่อยู่*

โทรศัพท์*

ชื่อสถานประกอบการ*

ประเภทกิจการ

ที่อยู่สถานประกอบการ

ขนาดพื้นที่

ละติจูด

ลองจิจูด

แผนที่พิกัดที่ตั้ง

หลักฐาน

1. บัตรประจำตัวประชาชน

2. ทะเบียนบ้าน (สถานประกอบกิจการ)

3. สำเนารับรองการจิดทะเบียนนิติบุคล (กรณีขออนุญาตแบบนิติบุคคล)

4. หนังสือมอบอำนาจ (กรณีขออบอำนาจ)

5. ใบอนุญาตฉบับเดิม (กรณีขอต่อใบอนุญาต)

ขอรับรองว่าคำขอนี้เป็นความจริงทุกประการ และพร้อมปฏิบัติตามเทศบัญญัติว่าด้วยกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ คำแนะนำของเจ้าพนักงานสาธารสุขท้องถิ่น ตลอดจนกฎข้อบังคับแลเงื่อนไขที่เทศบาลเมืองพิบูลมังสาหารกำหนด